Aplicaciones del láser en Medicina Estética y Dermatología

El empleo de diferentes fuentes de luz ha revolucionado el campo de la medicina y la estética en los últimos años. Cada vez son más los sistemas utilizados para conseguir unos objetivos tales como la depilación permanente, la eliminación de varices, capilares, eliminación de manchas, rejuvenecimiento, eliminación de arrugas, mejoría de la flacidez, remodelado del contorno corporal, tratamiento de cicatrices, etc.

La luz es un tipo de radiación electromagnética. Los láseres que empleamos en medicina son fuentes de luz pero con unas determinadas .características. Se trata de una luz monocromática, coherente, unidireccional y de alta brillantez, estas características la diferencian de la luz convencional.

El objetivo al utilizar estas fuentes de luz es conseguir la interacción de la luz con el tejido, para obtener el efecto deseado. Fundamentalmente esta interacción consiste en transmitir un calor al tejido, el efecto fototérmico. Por ejemplo en depilación, el calor emitido provoca la destrucción del folículo piloso.

Existen diferentes tipos de láseres. Se diferencian fundamentalmente en el medio activo donde se genera la emisión. Puede ser gas (láser de Co2), sólido (neodimio-yag, alejandrita), líquido (colorantes) o semiconductores (diodos). Cada tipo de láser emite en una determinada longitud de onda (banda del espectro electromagnético), la longitud de onda influye en la penetrancia del láser y en la selectividad por un determinado cromóforo o diana.

Láser de neodimio-yag para el tratamiento de varices

En la piel existen fundamentalmente tres cromóforos o dianas: la melanina, la hemoglobina y el agua. La melanina se encuentra en la piel y en los folículos pilosos, pero cuando éstos son oscuros tienen una alta concentración de melanina. Un láser apto para la depilación debe tener una longitud de onda que haga que se dirija sobre todo hacia donde hay mayor concentración de melanina, esto es, hacia el folículo piloso. En cambio un láser que se emplee para la eliminación de varices o capilares dilatados, debe tener una longitud de onda que se dirija sobre todo hacia donde se encuentra la hemoglobina, por tanto, hacia el interior del vaso.

Los láseres que se dirigen hacia el agua vaporizan tejidos, y se emplean para fines quirúrgicos, de remodelación de tejidos. Hoy en día hay una generación de nuevos láseres que emiten en el infrarrojo (1320 nm, 1440 nm, 1540 nm, 1550 nm) cuya energía va dirigida a la dermis con el objetivo de obtener el remodelado del colágeno para rejuvenecer la piel o tratar las cicatrices. Poco a poco aparecen láseres específicos que basan su eficacia en las propiedades ópticas de ciertos enlaces moleculares, como es el láser de 924 nm que tiene especificidad relativa por el tejido graso.

Los láseres tienen diferentes sistemas de aplicación: brazos articulados, fibras, scanner, lentes, o cristales de cuarzo.

Como el efecto de la emisión del láser es fundamentalmente transmitir calor al objetivo elegido, se debe contar con sistemas de enfriamiento para proteger los tejidos de alrededor. Estos sistemas pueden ser aire frío, gel frío, criógeno, etc. Esto se debe aplicar en la depilación, enfriando la piel para protegerla de quemaduras.

Láseres empleados en depilación

El objetivo de estos láseres es el daño del folículo piloso. Debemos emplear láseres cuya longitud de onda haga que se dirijan fundamentalmente hacia la melanina, que se encuentra en la piel y en el pelo. Para una buena depilación necesitamos que el pelo tenga melanina, es decir, nunca podríamos depilar pelos blancos o con muy poca melanina. Para evitar que la piel capte calor, es importante el color de la misma, es decir el fototipo. Los fototipos bajos, las pieles blancas, permiten aplicar más energía, ya que captan menos calor del láser. De todas formas con los nuevos sistemas, al proporcionarnos cambiar la longitud del pulso, cada vez se protege más la piel y podemos depilar pacientes con fototipos altos (color de piel más oscuro).

Algunos equipos empleados en depilación son:

Láser de alejandrita

Tiene una longitud de onda de 755 nm. Ideal para pieles poco oscuras y depilación femenina de zonas como ingles, axilas y piernas.

Es eficaz en pelo de calibre medio y con color suave debido a que tiene una alta apetencia por la melanina. Para poder trabajar en pieles algo más oscuras como fototipo IV es necesario ampliar el ancho de pulso (lo que permite refrigerarse a la epidermis mientras el tallo piloso sigue acumulando calor). Las grandes novedades en el entorno del láser alejandrita es la emisión dual combinada con láser de neodimio-yag, lo que permite alcanzar mayor penetrabilidad en el tratamiento de depilación.

Láser de diodo

Emite a una longitud de onda 800-810 nm, su luz es algo más penetrante y permite tratar con mayor seguridad pieles de fototipos oscuros. En IML es el láser de depilación para varones y también lo es en pelo con mayor profundidad.

SHR (Super Hair Removal)

El Super Hair Removal es un tipo de depilación con láser de diodo en que la velocidad de los pulsos es muy alta (10 pulsos por segundo) y la potencia de cada pulso es baja (5-10 jul/cm2). Desplazando la pieza de mano por la superficie a depilar como si estuviéramos pintándola se va produciendo un acúmulo escalonado de calor en el pelo que llega a alcanzar la temperatura terapéutica sin que exista calentamiento en la epidermis. Es muy seguro en pieles muy oscuras o muy bronceadas y en nuestra experiencia no tiene ninguna eficacia en pelo rubio, blanco o fino a pesar de que la publicidad de esta técnica hablaba de que era capaz de depilar todo tipo de pelo. Puede resultar algo menos molesto que otros láseres.

Láser Neodimio-yag

La depilación con láser de neodimio-yag tiene la longitud de onda más larga que se puede utilizar en depilación, el pelo ha de ser bastante grueso y tiene la ventaja de que es muy penetrante por lo que puede ser un láser indicado en pelo muy profundo. Nosotros entendemos que ofrece mejores resultados en tratamientos de tipo vascular que en depilación.

Luz Pulsada Intensa

No emite luz láser, sino luz no coherente. Su banda es amplia, de 550—1200nm, se aplican diferentes filtros de corte para seleccionar la longitud de onda que deseamos. La luz pulsada intensa se emplea no sólo para depilación, también para eliminación de manchas, problemas vasculares y para rejuvenecimiento.

Láseres empleados en el tratamiento de problemas vasculares (varices, cuperosis, angiomas)

El objetivo al tratar esta patología es conseguir la eliminación de los vasos dilatados. Para ello empleamos láseres cuya longitud de onda haga que se dirijan fundamentalmente hacia la hemoglobina. Por lo tanto, vamos a transmitir un calor al interior del vaso, que difunde a las paredes y consigue la contracción y obliteración de los mismos.

Láser de Colorante

Longitud de onda 595nm. Ideal para lesiones vasculares de cara y cuello. El pulso que maneja es ultracorto y suele acompañarse de púrpura que tarda en remitir una semana. Hoy en día hay prototipos nuevos que han alargado un poco el ancho de pulso y producen menos púrpura.

En IML se utiliza mucho en lesiones vasculares de cara y cuello con  luz pulsada de segunda generación  porque la eficacia es altísima y el paciente no sufre el componente de púrpura.

Láser de neodimio-yag

Tiene un predominio relativo sobre la hemoglobina y es un láser capaz de alcanzar mucha potencia. En IML encontramos su principal aplicación en la patología venosa de los miembros inferiores (varices).

Láser de KTP

Longitud de onda 532 nm. Es eficaz en lesiones vasculares, especialmente superficiales y de calibre muy fino.

Láseres empleados en el tratamiento de lesiones pigmentadas

El objetivo en este tratamiento es dirigir el calor del láser hacia la melanina de la lesión. Estos láseres también se utilizan para la eliminación de tatuajes, ya que la tinta suele ser de color oscuro y la luz de los láseres es muy bien absorbida por ésta gracias a un efecto fotomecánico y fototérmico.

Láser alejandrita Q-Switched

Longitud de onda 755nm, pulsos muy cortos. Es un equipo ideal para el tratamiento de lesiones cutáneas superficiales y marrones. También para la eliminación de tatuajes de color oscuro, negro, verde oscuro y azul.

Láser neodimio-yag Q-Switched

Longitud de onda 1064 nm, tiene un pulso muy corto. Empleado en lesiones cutáneas superficiales. También está indicado para tatuajes donde predomina el color rojo y el amarillo.

Láseres empleados en remodelación de tejidos, láseres quirúrgicos o ablativos

Los equipos que se emplean para estos tratamientos (eliminación de nevus, fibromas, verrugas, rejuvenecimiento ablativo, cirugías) tienen longitudes de onda altas que hace que transmitan el calor hacia el contenido de agua de la piel, esto consigue la vaporización o ablación de los tejidos.

Ejemplo de equipos:

• Láser de CO ₂: longitud de onda 10600 nm.
• Láser de Erbio-yag : longitud de onda 2940 nm.
• Láseres híbridos CO₂-Erbio : desde hace más de siete años, disponemos de la modalidad fraccional. Esto permite tratar la piel dejando “islotes” de piel sin vaporizar que son las encargadas de facilitar los fenómenos reparadores necesarios y evitan el exudado. Esto se acompaña de un proceso de recuperación más corto y confortable para el paciente.

Es importante entender las ventajas de un láser fraccionado. No transmite la energía por igual a toda la superficie tratada, su interés radica en que consigue crear micro-columnas verticales de calor rodeadas de zonas de piel sana.

Láseres empleados en la remodelación de tejidos de tipo no ablativo fraccional

El tratamiento de diferentes problemas cutáneos como las cicatrices de acné, cicatrices quirúrgicas o motivadas por otra causa, cuenta con una nueva opción terapéutica: la tecnología del láser no ablativo fraccional para la remodelación del colágeno o neocolagenogénesis.

Los láseres de emisión infrarroja (1330, 1440, 1540 y 1550 nm)

El impacto térmico producido en epidermis y dermis induce un proceso natural de reparación que es el que consigue la formación y remodelación de los tejidos.

Con la emisión de estos tipos de láseres, en cada impulso conseguimos realizar cientos de microdisparos que son los que crean estas microcolumnas de efecto térmico de una profundidad de aproximadamente 1 mm. El objetivo del tratamiento es calentar el colágeno viejo y desnaturalizarlo de forma controlada, estimulando la formación de colágeno nuevo bien estructurado. Además este tratamiento se acompaña de una gran ventaja: no es ablativo, es decir, no produce daño en el estrato córneo, no produce costras en la superficie ni requiere el periodo de recuperación de varios días que precisan los sistemas ablativos.

La reorganización de las fibras elásticas y colágenas de la dermis (conocida como remodelación del colágeno) se produce gracias a la liberación de una cascada de reacciones de mediadores químicos propios del choque térmico, concretamente las HSP 47 y 90 (Heat Shock Protein 47 y 90) , que inducen la puesta en marcha del metabolismo de los fibroblastos (los responsables del mantenimiento de la estructura extracelular de la dermis y fabricantes de las nuevas fibras colágenas en forma de colágeno I) y que evitan los mecanismos propios de la degradación del colágeno. Esto se traduce clínicamente en la mejora externa del aspecto de cicatrices de todo tipo, como cicatrices de acné, postraumáticas, postquirúrgicas e incluso en estrías.

Entendiendo que el tratamiento no ablativo con láser de infrarrojos produce un remodelado de los tejidos tratados podemos citar cuáles son sus mejores indicaciones: la presencia de un “colágeno nuevo” y más organizado hace que este tipo de tratamiento sea eficaz para el tratamiento de arrugas (donde existe una disminución de fibras de colágeno y elastina) y de cicatrices (con una desorganización de dichas fibras); además, va a mejorar las pieles envejecidas, en las que se pierden las fibras elásticas y el colágeno. Contra el envejecimiento conseguiremos disminuir arrugas finas y mejorar la textura y la flacidez de la piel.

Los buenos resultados obtenidos en patologías hasta ahora de difícil tratamiento como las cicatrices de acné, estrías o cicatrices hipertróficas han abierto un gran campo terapéutico.

Equipos empleados en el rejuvenecimiento

Son varios los factores implicados en el envejecimiento: aparición de arrugas, manchas solares, capilares dilatados, pérdida de elasticidad o degeneración del colágeno. Como son varios los problemas que hay que tratar lo normal es combinar varios equipos, ya que cada uno se aplicará para cada cosa. Se emplearán los láseres que tratan lesiones pigmentadas, y también los láseres que eliminan capilares dilatados.

En este campo se utiliza mucho la  luz   pulsada   intensa , ya que además de eliminar manchas y capilares, estimula la remodelación del colágeno, con lo que mejora la calidad de la piel, dándole una apariencia más uniforme, cerrando el poro y eliminando pequeñas arrugas.

Los láseres ablativos como el láser de Co2 se pueden emplear para realizar láser-resurfacing de arrugas muy profundas o para combinarlos en blefaroplastia trans-conjuntival, como herramienta de corte.

Cualquier tipo de láser no ablativo infrarrojo fraccional es capaz de inducir la remodelación del colágeno y el rejuvenecimiento de la piel.

La fotomodulación mediante luz de Leds aislada o combinada con sustancias potenciadoras o sensibilizantes (terapia fotodinámica) induce un efecto peeling de renovación de resultados altamente satisfactorios, mejora los signos del envejecimiento además de ser capaz de tratar el acné y otras patologías dermatológicas. En combinación con estas fuentes de luz se pueden emplear otros equipos que transmiten otra energía. Para el tratamiento de la flacidez disponemos de equipos de radiofrecuencia (Endymed, Accent), que nos permiten tratar la cara y el cuerpo.

Equipos Láser empleados en Body-Contouring (Laserlipólisis)

Muy recientemente se han incorporado con gran aceptación por parte de los pacientes varios tipos de láser para la destrucción del tejido graso y el contorneado corporal.

La gran ventaja de esta técnica es que es mínimamente invasiva, facilita la destrucción del tejido graso y la coagulación de los microvasos, evitando el componente de inflamación y hematomas habitual de la lipoescultura convencional. Por otra parte el depósito de energía a nivel dérmico y de los septum fibrosos del tejido celular subcutáneo permite una contracción de los mismos y un fenómeno de skin-thightening que permite a esta técnica acceder a zonas más difíciles donde la respuesta de contracción cutánea podría no ser la adecuada con la técnica convencional.

Hablamos de zonas tales como las zonas de dermis muy fina (cara interna de
brazos, cuello o papada), zonas de retracción dudosa (estómago, rollitos del sujetador, michelines de la cintura, cara anterior de rodillas o banana subglútea), zonas de piel dañada (abdomen post-gestacional, afecto de estrías y con acúmulo de grasa subyacente), zonas de piel envejecida, o de resultado irregular tras haberse sometido a liposucciones previas.

Los láseres existentes actualmente son  neodimio-yag 1064Nm , y el láser en emisión dual  924-975 Nm .

El más novedoso es éste último:

• 924 Nm : presenta un pico relativo de absorción para la grasa humana. Tiene una longitud de onda eficaz para destruir el tejido graso, sin alterar estructuras vecinas, causar dolor excesivo o requerir periodos prolongados de aplicación.
• 975 Nm : tiene un coeficiente relativo de absorción máximo para el agua que constituye el 70% de la dermis. Por ello resulta eficaz para calentar el agua de la dermis y el tejido graso, induciendo una cascada de reacciones biológicas, que cursan con neocolagenogénesis y contracción de la piel.

La energía láser se aplica mediante una fibra óptica extra-fina (1mm), dúctil y flexible, que conduce la emisión láser, facilitando los trabajos más precisos y delicados. Con ello se consigue primeramente liberar las grasas intracelulares de los adipocitos cuando la temperatura de los lípidos aumenta por encima de los 43º C gracias a la emisión láser y resulta dañada la interfase que los rodea, facilitando el drenaje de su contenido. Después, al incrementar la temperatura consigue coagular las proteínas de la red fibrosa de dermis e hipodermis. Cuando la temperatura continúa subiendo hasta los 60-70º se produce la coagulación del colágeno, de los vasos sanguíneos y los capilares.

A la contracción cutánea que tiene lugar de forma inmediata por aumento térmico local, se suma la ventaja de minimizar los traumatismos tisulares y la de no generar sangrado, lo que implica un proceso limpio y de rápida recuperación, con menor inflamación y ausencia de hematomas.

Las aplicaciones para estética de la tecnología láser están en continuo avance. La demanda social por este tipo de tratamientos crece día a día gracias a los resultados altamente satisfactorios. Pero no se debe olvidar que se trata de herramientas muy precisas que el médico debe conocer y dominar. La excelencia de los resultados se basa en un buen diagnóstico, indicación, selección y realización del tratamiento para cada paciente.

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