Aportaciones del Láser en Cirugía Plástica y Estética.

El láser como complemento de los tratamientos quirúrgicos

Los sistemas láser y luz pulsada se asocian con frecuencia a tratamientos estéticos, sobre todo, de depilación y rejuvenecimiento. Sin embargo, en ocasiones, han demostrado ser una gran ayuda como complemento a tratamientos quirúrgicos o complicaciones posquirúrgicas.

El láser y las fuentes de luz pulsada intensa podrían sernos de ayuda en una serie de complicaciones entre las que cabe destacar:

• Cicatrices: Las susceptibles de tratamiento son las hipertróficas, los queloides y las hiper o hipopigmentadas.
• Depilación en injertos de cabello.
• Depilación de las zonas donantes en injertos de piel total.
• Tatuajes traumáticos (por fricción contra el asfalto).
• Piel severamente dañada por quemaduras, radioterapia o cirugía muy mutilante.

Tratamiento de eliminación de cicatrices hipertróficas con láser

Fundamentos del láser. Generalidades

Láser son las siglas, en inglés, de luz amplificada por emisión estimulada de radiación. Las principales características de la luz del láser son:

• Coherente: ondas orientadas unas con otras.
• Monocromática: de un solo color.

La luz monocromática permite depositar una alta energía de manera precisa en uno de los pigmentos (cromóforos) presentes en la piel. Cada láser debe emitir una longitud de onda que sea absorbida por el cromóforo que nos interesa. Los principales cromóforos de la piel son: medios acuosos, hemoglobina y melanina.

Los láseres vasculares emiten una luz con una longitud de onda bien absorbida por el principal cromóforo que llevan los vasos sanguíneos: hemoglobina. Los láseres de depilación tienen como diana la melanina y los de vaporización los medios acuosos.

Cicatrices

Las cicatrices tienen consideraciones muy diferentes según las culturas. Mientras para algunas son decorativas y deseables, para otras son desagradables y poco atractivas. La tendencia actual es realizar incisiones muy pequeñas para minimizar las cicatrices. La mejor cicatriz es la que está oculta o totalmente camuflada.

No todas las cicatrices necesitan ser tratadas ni en todas va a ser efectivo el láser. Las cicatrices que pueden ser tratadas con láser son:

1. Cicatrices hipertróficas y queloides.

Las cicatrices hipertróficas son lesiones elevadas, eritematosas que permanecen dentro de los márgenes de la herida. Los queloides son lesiones tumorales, grandes, de consistencia firme, con frecuencia pediculadas que se extienden por fuera de los límites de la herida afectando a tejidos circundantes. Ambas son cicatrices patológicas originadas por la proliferación exuberante de tejido fibroso secundario a una solución de continuidad de la piel.

La causa de su desarrollo es desconocida aunque existe una serie de factores que predisponen:

• Herencia.
• Raza: mayor predisposición en fototipos oscuros y sobre todo en la raza negra.
• Topografía: existen zonas especialmente susceptibles de desarrollar un queloides como es la zona preesternal, deltoidea, lóbulo de la oreja, parte alta de espalda.
• Naturaleza del traumatismo: heridas incisas.
• Tensión de la cicatriz.
• Factores hormonales: parecen estar implicadas hormonas porque pueden crecer en el embarazo.

Las cicatrices queloides presentan un aspecto abultado

Se han empleado numerosos tratamientos con pobres resultados: excisión completa, excisión intralesional, injertos, corticosteroides intralesionales, crioterapia, parches de silicona o gel, presoterapia, radioterapia.

Los posibles tratamientos para este tipo de cicatrices son:

Láser no ablativo fraccional

El láser no ablativo fraccional crea columnas de calor que penetran hasta las capas más profundas de la piel para regenerar las fibras de colágeno existentes y estimular la producción de fibras nuevas.

Las microcolumnas térmicas producidas por este equipo están rodeadas de piel intacta, por lo que la recuperación es mucho más rápida.

Láser de CO2

Inicialmente se consideró como una posibilidad ya que la curación de heridas tras un tratamiento con este láser es más rápida que la obtenida con cirugía convencional, incluso, con mejor aspecto estético. Las áreas cicatrizadas presentan epidermis intacta pero más frágil y se puede dañar con pequeños traumatismos los 2 o 3 primeros meses, lo que sugiere que el láser puede tener efecto biológico inhibidor sobre el colágeno.
Los estudios preliminares presentaron un alto grado de curación que no ha sido conseguido por otros especialistas. Incluso los queloides en lóbulo de oreja que responden bien al CO₂ pueden reproducirse. Los preestrénales son más problemáticos de tratar y se suele asociar con presoterapia o radioterapia. Se puede emplear para la resección del queloide, pero también es efectivo en cicatrices de aspecto feo con dehiscencias como vaporización.

Láser de colorante pulsado

Emite una luz con una longitud de onda de 585 nm. Empleado habitualmente en lesiones vasculares. Consigue disminuir la hipertrofia, el eritema y el prurito. Su modo de acción es desconocido pero parece que lo que hace es un daño en la microvascularización con lo que se consigue una supresión de los fibroblastos y una disminución de la producción de colágeno. Como efectos secundarios presenta púrpura, dolor e hiperpigmentación transitoria. Según los estudios más recientes se aconseja empleo de energías de entre 4,5 y 5,5 J/ cm 2 y pulsos de 1,5 mseg.

Tratamiento coadyuvante

Con frecuencia, los tratamientos anteriores se asocian con inyecciones intralesionales de corticoesteroides, apósitos de silicona, peelings químicos, ácido retinoico, ácido glicólico, crioterapia, presoterapia ect para potenciar el efecto.

Tratamiento preventivo

Indicado en pacientes de riesgo. La mayoría de los queloides y cicatrices hipertróficas se desarrollan al mes o los dos meses del daño y el inicio del láser en las primeras semanas después del trauma, puede prevenir su aparición.

2. Cicatrices Hiperpigmentadas

En la segunda mitad del siglo pasado con la creación del primer sistema láser rubí se inició la era láser en dermatología y con ella el tratamiento de lesiones pigmentadas. Pero es en los 80 y 90 cuando se han hecho grandes avances con los sistemas Q- switched. Las cicatrices hiperpigmentadas pueden mejorar mucho su aspecto con láseres pigmento específicos como puede ser el alejandrita Q-switched.

Este láser con longitud de onda de 755 nm tiene como diana el pigmento cutáneo con mínimo daño de los tejidos circundantes. En dicho láser es esencial la duración del pulso (50-100 nanoseg) que es igual o menor que el tiempo de relajación de la diana para minimizar el daño de tejidos adyacentes. La energía aconsejada es 6-9 J/cm 2. Se realizan las sesiones con un intervalo de 4 semanas y el número es variable pero se puede conseguir mucha mejoría con 2-3 sesiones.

También en este tipo de cicatrices son útiles los sistemas de luz pulsada. Existen varios: epilight, vasculight, quantum, photoderm. La mayoría emiten en el espectro lumínico entre 500 y 1200 nm. Se emplean filtros de 570-590 nm en el caso de lesiones pigmentadas manejando energía variables entre 30 y 40 J/ cm 2.

Los efectos colaterales de estos tratamientos incluyen dolor, edema, eritema, fibrosis, fragmentación de la epidermis, costras, hemorragia puntiforme, hiper o hipopigmentación transitoria, pérdida de pelo terminal (no ocurre con los sistemas Q – switched) , cicatrización defectuosa.

3. Cicatrices Hipopigmentadas

Se incluyen dentro de las hipomelanosis traumáticas, producto de un daño mecánico o posterior a quemaduras térmicas en las cuáles hay una agresión y destrucción directa del melanocito, por lo que en estas entidades el tratamiento es un reto terapéutico.

Otro tipo de hipopigmentaciones como puede ser el vitíligo responden en ocasiones al tratamiento con láseres tipo excimer de 308 nm. El objetivo de este tratamiento es emitir de forma localizada sobre la piel dañada una luz en el rango ultravioleta que estimule la melanogénesis de los melanocitos que persisten en los folículos pilosos. Por este mecanismo nos podría ser útil en cicatrices hipopigmentadas.

Depilación en Injertos de Cabello

Una de las complicaciones más frecuentes del autotransplante de cabello es la imagen inestética. Esto puede ser debido:

• Línea de implantación frontal inadecuada: línea anterior sin entradas o linea excesivamente baja.
• «Pelo de muñeca»: se ve en macroinjertos o miniinjertos. Mas apreciable si es cabello oscuro y piel blanca.

En estos casos la solución puede ser el tratamiento con depilación láser, que ofrece muy buenos resultados al ser el cabello una zona en la que el 90 % del pelo está en fase anagen (fase más sensible a la destrucción con láser). Se consiguen resultados óptimos con 4-6 sesiones.

Depilación en Injertos de Piel Total

A la hora de realizar injertos de piel total, la zona dadora es elegida cuidadosamente dependiendo de las características de la región a cubrir.

Generalmente, las áreas donantes son limitadas puesto que lo razonable es que el defecto creado se pueda cerrar directamente.

Cuando se va injertar una zona de la cara es fundamental que no tenga pelo pero en ocasiones es imposible de conseguir, por lo que en estos casos puede ser útil la depilación permanente con láser, que consigue muy buenos resultados en pocas sesiones.

Lo mismo ocurre cuando se injerta piel total en zona de mucosas como puede ser la boca o la uretra donde el pelo además puede generar problemas de irritaciones e infecciones.

Los sistemas empleados pueden ser:

• Láser: Alejandrita, Diodo.
• Luz Pulsada Intensa (IPL).

Tatuajes Traumáticos

Son aquellos tatuajes originados por depósito de partículas exógenas en las capas profundas de la piel tras una abrasión traumática de ésta y su posterior epitelización. Pueden ser ocasionados por pólvora, asfalto, mina de lápiz, etc o pueden ser terapéuticos como los ocasionados para marcaje en radioterapia. Se emplean los láseres pigmento específicos.

La energía lumínica se transforma en energía mecánica y la onda de choque ocasiona la fragmentación de los gránulos de pigmento exógeno (efecto fotoacústico) que posteriormente es fagocitado, drenado a la circulación linfática o eliminado directamente por vía transdérmica. Estos fenómenos llevan a la aclaración progresiva y eliminación del tatuaje.

Respecto a la longitud de onda, las más cortas son útiles para pigmentos claros y las más largas para colores oscuros como el negro, azul o gris. Los pulsos más cortos, del orden de picosegundos o nanosegundos son los más eficaces debido a un incremento del efecto fotoacústico. El número de sesiones dependerá del origen del pigmento, su composición química y la calidad del tatuaje.

De la misma forma podemos tratar tatuajes por micropigmentaciones en labios o cejas en las que no se ha conseguido el efecto estético deseado.

Piel Dañada por Quemaduras o Radioterapia

Tras quemaduras profundas, radioterapia o cirugías muy mutilantes que implique un gran estiramiento de la piel, ésta suele quedar con aspecto poco estético. Se caracteriza esta piel por presenta zonas alternantes de hipo o hiperpigmentación, cicatrices, adherencias, neovascularización que se traduce en telangiectasias y arañas vasculares.

El tratamiento con láser puede conseguir en estos casos mejorar el aspecto general, dándole una coloración más homogénea, eliminando las rojeces y las hiperpigmentaciones y ablandando las cicatrices si éstas son fibrosas y retraen la piel. Para ello se emplean tanto los láseres específicos (vascular o pigmento ) como la luz pulsada intensa (IPL).

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